淺談神經外科治療癲癇

　　癇是神經內科的一種常見病、多發病。大約有30%~40%的患者會發展為難治性癲癇, 外科手術是治療選項之一。

　　神經外科醫生治療癲癇 主要工作

　　包括哪些方面？

　　神經外科醫生是在神經內科醫生用藥后，藥物很難控制的情況下，進行手術治療。神經外科醫生的工作主要包括如下這些：

　　首先要做癲癇的手術前評估；

　　第二，根據各種影像資料對癲癇灶進行定位，包括大腦左右兩側、前后額葉、顳葉、頂葉、枕葉、島葉定位以及大腦內外側定位，這些都是通過影像學來實現定位，臨床上還碰到過腦電圖未發現放電但臨床癥狀還是有，甚至還有多發放電，這就需要神經外科醫生進行臨床判斷；

　　第三就是要決定適合手術的病例，并根據病例的不同情況選擇適合的手術方法。

　　癲癇的手術前評估

　　手術前的評估方法包括腦電圖結合神經影像學的方法。很多患者就診時，醫生會要求反復做腦電圖: 一般腦電圖或需要住院做的24小時視頻腦電圖，這類腦電圖一般是無創傷性的。如果這些資料還不夠，就需要做一些有創傷性的，如蝶骨電極、皮層電極、深部電極腦電圖。除腦電圖外，還要進行神經心理學分析，對患者的精神狀態及心理情況評估。另外對于顳葉癲癇來說很重要的是，需要對癲癇灶進行語言皮層定位，稱為wada試驗，頸內動脈阿咪妥試驗，進行判斷、評價記憶功能。

　　影像學的表現也非常重要。常做的就是磁共振，找出癲癇灶的大小、位置和形態。患者可以會被要求做海馬磁共振，用來判斷海馬是否存在硬化及其范圍。除此之外，還做一些特殊類型的磁共振，比如光譜分析磁共振，有助于鑒別病灶的性質，甚至腫瘤，來判斷癲癇發作是否是腫瘤引起的；還有功能磁共振，來定位各個腦功能區的位置。除了磁共振之外，現在比較常見的還有PET（正電子斷層掃描），可以發現癲癇灶在發作間期呈低代謝，而發作期呈高代謝的特點。還有單光子斷層掃描——SPECT，可以判斷癲癇灶周圍腦血流量情況。

　　對于癲癇灶進行定位

　　如果能找到病灶，用手術的方法將其切除，就能控制癲癇發作。對于神經外科醫生來說，手術前#!重要的事情就是對癲癇灶的定位。 癲癇灶是可以定位的，癲癇灶的核心區域是一個放電區，還有一個傳播區，而手術切除的范圍要盡可能的涵蓋放電區和傳播區，覆蓋范圍的融合決定了手術的效果。很多病人會問自己的病灶在哪，怎么切除，那么這些事就是臨床的神經外科醫生所要做的事。在確定了癲癇灶之后可以分析預測手術的效果，對于第一次手術效果不理想的病例就要考慮切除的范圍是否合理，需要重新評估確定癲癇灶的位置。

　　綜合考慮，選擇適合手術的病例

　　在手術之前，神經外科醫生要對患者進行綜合評估。首先要確定該患者是否屬于難治性癲癇。已經用過兩個一線藥物并達到#!大耐受劑量2年后還是無效，則被視為符合難治性癲癇的標準。其實很多患者臨床上用藥不夠，我們會建議再查一個血濃度，以確定患者血藥濃度是否達到了#!大耐受劑量，可以判斷出患者是否合理用藥，這是在手術前必須要做的。其次，癲癇發作程度如何，發作次數及時間怎樣，是否已經造成患者功能障礙。一般來說，會選擇每月發作大于5次的，對生活工作產生了很大影響的患者。第三，需要判斷藥物已經無法控制癲癇發作，還在進行性加重。很多患者及家屬反映發作加重，但其實是患者自身沒有合理用藥，而不是因為藥物#!大耐受劑量造成。另外，還要判斷癲癇發作對青少年兒童生長發育的影響程度。在綜合考慮這些因素之后，才能決定該患者是否適合手術治療。

　　癲癇的神經外科治療方法

　　癲癇手術已經有100多年的歷史。19世紀的時候，英國醫生就用手術治療了凹陷性骨折引起的癲癇，甚至可以做開顱手術。到了現今，癲癇手術經歷過了3次大的發展。第一次是在兩次世界大戰中，出現了很多腦部受傷的病例，并引發了外傷性癲癇和繼發性癲癇；第二次是在50年代到80年代，顳葉癲癇治療出現了新的認識，運用了立體定向技術進行治療；80年代后，出現了新的影像定位技術以及電生理監測技術，新技術可以盡可能的保留正常功能。2000年以后，隨著電子技術的發展，出現了電子藥物，刺激術得到運用。綜合來說，癲癇手術的方法有傳統的海馬杏仁核切術、腦皮層癲癇灶切除、軟腦膜下纖維橫切術、胼胝體切開術以及#!新的腦深部電刺激術和迷走神經刺激術。對于不同部位的致癇灶，切除的方法也不同。

　　傳統的方法每天需要吃很多藥物，副作用隨之增加，出現了很多不良反應，對青少年兒童患者來說，還會損害各方面的能力，影響生長發育。21世紀出現的電子藥物，是一種新型的治療方法。它并不是真正的藥物，不做腦部癲癇灶的切除手術，而是通過刺激的方法來控制癲癇發作頻率。電子藥物可以減少服藥頻率，并改善記憶功能和情緒控制。一種是腦深部刺激術DBS，通過立體定向的方法，找到海馬核團或丘腦核團，通過植入電極的方法，直接放到癲癇灶上進行刺激，控制癲癇灶不再放電。另一種就是迷走神經刺激術VNS。把電極放在左側頸部迷走神經上，包裹迷走神經，反饋性的在大腦中抑制癲癇灶放電。