患者，男性，24歲，右利手，患有癲癇發作、發作后精神異常及與發作關的攻擊性行為。直到ll歲患病毒性腦炎前，患者一直很健康，病毒性腦炎致昏迷并出現嚴重的癲癇發作。未分離出致病的病原體，患者康復后遺留短期的記憶力和注意力障礙。腦炎后數月內不斷癲癇發作，系復雜部分性發作，常繼發全面性發作，先兆為恐懼感、隨后意識模糊、像籠中的熊一樣吼叫精神高度緊張。在發作過程中，患者對交談無回應、無法回想起發作的具體情形。

　　隨后數年內，發作頻率不斷增加，一周出現多次發作。到l8歲時，患者狀態中，侵入性妄想讓患者覺得人們試圖傷害他。隨著時間的推移，發作后精神癥狀更加頻繁和持久，在發作間期，患者無法回到正常的精神狀態。

　　20歲時，在一次發作中，患者會從斜躺或坐位跳起來、在房子里跑動、有時會撞到物體上、傷害自己。在發作期，若是遇到人，患者可能會攻擊他們或推開他們。有一次，患者舉起其父親并猛地拋向一面墻。曾經有一次，患者坐在母親旁邊，母親正在整理當天的郵件，患者突然發作，此時#!令人擔心的事情發生了，患者拿起桌子上的開信刀，刺向旁邊的母親，幸運的是，母親輕微受傷。

　　因為沒有機構愿意接收他，患者被勉強地托付給專門收治罪犯的精神病醫院。住院期間，在發作過程中，患者攻擊其他幾位患者。在一次發作中，患者揮拳打穿了一扇玻璃窗，手拉回來時碰到了一塊玻璃碎片，嚴重割傷。隨后患者揮舞著玻璃碎片繞著房間跑。事后，患者被單獨關進四周包裹軟墊的房間里。

　　查體和檢查

　　癲癇發作后神經系統檢查也發生了變化。在大多數發作的時間里，患者表現出伴宗教性儀式和對時空間不能識別的器質性精神障礙。每次發作后超過一周，患者完全可自我調整、易親近、無局灶神經系統體征，但對自己的生活狀況感到很沮喪。患者曾在診所出現一次發作，表現為怒吼著跳起來、離開房間、沿著診所走廊徑直地跑向通往臨床實驗室的一扇敞開的門、一路上始終尖叫。實驗室的醫師聽到并看到患者沖過來，立即關上了門。患者用力撞向關著的門，跌倒在地，并出現強直-陣攣發作。

　　常規腦電、視頻腦電監測和侵襲性8根條狀電極監測顯示致癇灶源于雙側顳葉杏仁核和額上部，呈多灶性，發作間期可見彌散性棘波。頭顱MRI掃描顯示無局灶性病灶，也無顳葉內側硬化。

　　診斷

　　多灶性部分性癲癇伴發作后暴力行為。

　　治療和療效

　　當時大多數常用抗癲癇藥物都嘗試過了，或無療效或出現難以忍受的副作用。考慮到該患者的絕望情緒及其特殊性，醫院倫理委員會同患者父母開會來探討所有可能的治療方案。

　　由于雙側杏仁核似乎與致癇區關系密切，所以決定行立體定向雙側杏仁核切除術，保留海馬。從技術上講，該手術是成功的，但對控制發作卻完全無效，對發作后暴力也未帶來益處。

　　隨后又決定行雙側內側額葉前上部扣帶回立體定向射頻毀損術。該方案的基本原理有以下兩方面：

　　中斷經Papez回路和扣帶回的癲癇傳播通路;

　　扣帶回切開術對于難治性暴力行為可能有療效。

　　扣帶回切開術后，患者處于嗜睡狀態、幾乎無法發聲，持續約5天后，開始與人交談、活潑起來、無術前那么沮喪。記憶、認知功能和術前相比，無明顯變化。

　　扣帶回切開術后，患者癲癇發作和間斷性精神障礙仍如以前一樣持續，但隨訪3年內，患者未出現發作所致的奔跑或暴力行為。患者出院后，服用常規的抗癲癇藥和抗精神病藥物。有一天當患者挨著母親坐在沙發上時，患者突然站起來，像熊一樣吼叫，隨后轉向母親說：“只是開個玩笑”，但母親并不覺得可笑。

　　評論

　　癲癇患者在發作時除傷害自己外很少傷害別人。本病例令我難忘，患者在發作期有攻擊行為。即使在這樣極端的例子中，攻擊行為也是無對象、無目標、無計劃，對關注范圍內的任何事物進行攻擊。

　　攻擊行為與發作后精神異常之間的關系或許不是巧合，因為至少有一個研究發現發作后精神異常的患者，出現發作后暴力行為的風險要高很多。對評估與癲癇相關的攻擊行為的風險而言，發作的細節和腦電圖模式，與精神病理學和認知能力基線水平變化相比，可能顯得不那么重要。這些因素同樣也對發作間期力行為的誘發至關重要。