癲癇病人懷孕要注意哪些問題？

1. 癲癇女性的生育能力低嗎？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科楊治權(quán)

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為癲癇女性生育能力低于普通人群，實(shí)際上兩者基本一樣。

2. 有些癲癇女性為何不易懷孕？

可能的原因有三：#$是癲癇發(fā)作干擾體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)的下丘腦-垂體-性腺軸，導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂，性激素分泌異常。第二、丙戊酸鈉、卡馬西平、氨己烯酸等抗癲癇藥物可增加體重，體重增加也是影響懷孕的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。因此，服用這類藥物時(shí)應(yīng)該告知患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，控制飲食，避免體重增加可能發(fā)生多囊卵巢的的風(fēng)險(xiǎn)。第三、生育期癲癇女性面臨壓力很大，患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，抑郁患者生活質(zhì)量會(huì)明顯下降，從而影響排卵導(dǎo)致不孕。

3. 妊娠后癲癇的發(fā)作會(huì)增多嗎？

　妊娠后癲癇發(fā)作會(huì)增多或減少，各家報(bào)道不一，差別很大。有報(bào)道認(rèn)為約1/4病人增多，1/4的病人減少，一半病人無變化。多數(shù)研究認(rèn)為8%～46%發(fā)作增多, 4%～24%發(fā)作減少。妊娠期前3 個(gè)月發(fā)作增加的危險(xiǎn)性#!高。分娩時(shí)發(fā)作的危險(xiǎn)性增高，約5%分娩時(shí)有發(fā)作。影響發(fā)作變化的因素有: 1.部分性發(fā)作比全身性發(fā)作惡化的危險(xiǎn)性高; 2.妊娠前已控制的比發(fā)作頻繁者惡化的危險(xiǎn)性小; 3.發(fā)作惡化的可能原因抗癲癇藥物血藥濃度下降，睡眠少，因擔(dān)心副作用而減少服藥。

   妊娠期抗癲癇藥物濃度下降，產(chǎn)后1 個(gè)月恢復(fù)至妊娠前水平。妊娠期因胃排空減慢以及惡心、嘔吐等影響抗癲癇藥物的吸收，尤其在妊娠期前3個(gè)月。妊娠期血容量增加5%，心搏出量增加30%，血管內(nèi)及細(xì)胞外液增加，體液增加使抗癲癇藥物濃度下降。妊娠期肝排毒增加，同時(shí)腎臟排泄亦增加，使妊娠期抗癲癇藥物濃度也容易下降。

4. 妊娠期體內(nèi)激素改變對(duì)癲癇發(fā)作有影響嗎？

　妊娠期雌、孕激素水平明顯增高。雌激素具有誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用。孕激素在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有抗癲癇作用。

5. 抗癲癇藥物對(duì)避孕的影響？

避孕失敗困惑了很多癲癇女性。苯巴比妥、撲米酮、托吡酯、苯妥英、卡馬西平這些抗癲癇藥物均為肝酶誘導(dǎo)劑，可增加避孕藥代謝，導(dǎo)致避孕失敗。推薦凡是服用這些抗癲癇藥物的女性患者使用復(fù)方避孕藥或者其他避孕方式，不用黃體酮單一避孕藥。相反，丙戊酸鈉、氨己烯酸、加巴噴丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦這些非酶誘導(dǎo)型抗癲癇藥物，就不會(huì)影響口服避孕藥物的效果, 在避孕期間使用較安全。

6. 癲癇及抗癲癇藥物會(huì)引起胎兒畸形嗎？

已經(jīng)證實(shí)癲癇母親所生的小孩先天畸形約比無癲癇母親所生的兒童高 2～3 倍。嬰兒可以出現(xiàn)口面、心血管及骨骼系統(tǒng)嚴(yán)重或輕微畸形，其嬰兒發(fā)生口面裂的危險(xiǎn)性較非癲癇母親的嬰兒高 4～11倍，先天性心臟病增加4～7倍。

到目前為止，卡馬西平、拉莫三嗪、丙戊酸等抗癲癇藥物均有致畸的報(bào)道。致畸的機(jī)理不明, 可能與抗癲癇藥物引起染色體突變或干擾葉酸代謝、導(dǎo)致孕婦體內(nèi)脫氧核糖核酸合成障礙有關(guān)。

在抗癲癇藥物中，苯妥因可以導(dǎo)致胎兒苯妥因綜合征: 胎兒及生后發(fā)育不良，小頭，顱面畸形尤其是雙眼距過大及指(趾)甲指(趾)骨發(fā)育不良，還可有面裂，先天性心臟病 泌尿生殖器畸形，皮下血管畸形，腦畸形及胚胎性腫瘤。巴比妥類藥物可以導(dǎo)致先天性心臟病、顱面及肢體畸形, 包括面裂。卡馬西平可導(dǎo)致胎兒胎頭小、身高體重小、髖關(guān)節(jié)脫位、腹股溝疝、尿道下裂、先天性心臟病及神經(jīng)管缺損。丙戊酸除可以引起上述相關(guān)畸形外，其具有較獨(dú)特的致畸作用，即脊柱裂等神經(jīng)管缺損，其發(fā)生率為2. 5%。同時(shí)丙戊酸為#^證實(shí)畸形與劑量有關(guān)的抗癲癇藥物，劑量越大，致畸危險(xiǎn)也越高。除了致畸的副作用外, 抗癲癇藥物本身也可能導(dǎo)致孕婦后代精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)育遲滯。

7. 癲癇發(fā)作對(duì)胎兒有哪些影響？

癲癇的遺傳性、發(fā)作和抗癲癇藥物均可對(duì)胎兒造成不良影響。如果在早孕期癲癇發(fā)作頻繁，血氧降低，可影響胚胎分化發(fā)育, 導(dǎo)致畸型甚至發(fā)生流產(chǎn)。在妊娠中、晚期癲癇發(fā)作可能出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低體重、胎兒宮內(nèi)窘迫以及新生兒或者學(xué)齡前兒童的認(rèn)知功能障礙和發(fā)育遲滯。圍產(chǎn)期病死率為對(duì)照組的 2 -3倍。最近一項(xiàng)大型研究又發(fā)現(xiàn)癲癇婦女的后代成年后智力、身高、體重都仍較同期普通人群后代低。

8. 癲癇病人可以母乳喂養(yǎng)嗎？

可以。

母乳喂養(yǎng)是所有癲癇母親關(guān)心的問題?？拱d癇藥物一般以簡單擴(kuò)散的方式擴(kuò)散到乳汁, 與藥物分子量, 蛋白結(jié)合率, 脂溶性都有關(guān)。母乳中的抗癲癇藥物濃度一般很低。目前僅有左乙拉西坦分泌到乳汁中含量較高，因此需要提醒這些母親如果觀察到小孩出現(xiàn)不良反應(yīng)要停止母乳喂養(yǎng)。

9. 生育期女性癲癇如何治療？

生育期癲癇女性面臨一個(gè)困難的選擇: 停用或者繼續(xù)使用抗癲癇藥物治療。已經(jīng)證實(shí)反復(fù)癲癇發(fā)作對(duì)胎兒和母親的危害會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗癲癇藥物對(duì)母嬰的不良作用。因此，生育前選擇#!佳個(gè)體化治療方案是生育期女性癲癇治療的重要內(nèi)容。指南推薦#!小劑量單藥有效控制癲癇。如果已經(jīng)是低～中等量單藥就控制良好的患者需維持治療, 使用多藥治療或者大劑量單藥治療的患者應(yīng)盡可能在懷孕前6個(gè)月調(diào)藥，減少抗癲癇藥物用量。已經(jīng)懷孕就不再主張調(diào)藥。但是妊娠期血漿白蛋白水平降低，蛋白結(jié)合藥物減少，游離血藥濃度則相對(duì)增加，一些抗癲癇藥物需要減量使用。另外，妊娠期一些抗癲癇藥物的代謝增加, 如拉莫三嗪代謝增加，從而導(dǎo)致藥物劑量不足。因此，妊娠期癲癇女性需要每3個(gè)月和妊娠最后一個(gè)月監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物血藥濃度, 調(diào)整藥物劑量, 更好地控制癲癇發(fā)作。

10. 孕前咨詢

癲癇女性妊娠可能增加癲癇發(fā)作, 宣傳并做好生育期癲癇女性患者孕前咨詢是提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。孕前咨詢中需要告之患者雖然妊娠可能增加癲癇發(fā)作, 可能發(fā)生胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn), 但通過專科醫(yī)生的指導(dǎo), 絕大多數(shù)癲癇女性發(fā)作控制較好后是可以正常妊娠和分娩。并且知道患者在懷孕前3個(gè)月到孕期前3月添加葉酸0.4～4 mg/d, 沒有明確證據(jù)證實(shí)這種治療一定會(huì)降低抗癲癇藥物誘導(dǎo)先天畸形的風(fēng)險(xiǎn), 但至今沒有發(fā)現(xiàn)葉酸治療的不良反應(yīng)。因此，一直被專家推薦使用。但高劑量葉酸( 4～5mg/d)可使神經(jīng)管畸形增加。同時(shí)，告知患者妊娠11～13 周行超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)管缺陷，15～22周查甲胎蛋白對(duì)神經(jīng)管缺陷的發(fā)現(xiàn)也有幫助, 20周通過超聲可以發(fā)現(xiàn)心臟畸形、唇裂。因?yàn)榭R西平、托吡酯等酶誘導(dǎo)型抗癲癇藥物, 可以增加維生素K的代謝, 導(dǎo)致新生兒維生素K 缺乏, 發(fā)生新生兒出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦在懷孕最后1個(gè)月每天口服維生素K 10 mg。