患者，女性，32歲，1歲時(shí)曾經(jīng)發(fā)生過一次熱性驚厥，直至24歲時(shí)被車輛撞擊頭部前一切均正常。頭部外傷后出現(xiàn)2天的逆行性遺忘、5天的順行性遺忘，診斷為硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、雙側(cè)額葉及左側(cè)顳葉腦挫傷。

　　患者服用抗癲癇藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，服用苯妥英鈉和苯巴比妥出現(xiàn)皮疹，卡馬西平未出現(xiàn)這樣的副作用。患者后.來出現(xiàn)陣發(fā)性心悸和體感異常，右側(cè)上下肢麻木、伴惡心、不能說話。每次持續(xù)1~2分鐘，伴意識(shí)模糊、理解力及記憶力部分喪失。數(shù)月后，患者長(zhǎng)期處于意識(shí)混亂狀態(tài)，發(fā)生了3次抽搐，考慮為癲癇發(fā)作。盡管卡馬西平劑量逐漸增加，但每周仍有1～2次發(fā)作。雖添加拉莫三嗪，但患者出現(xiàn)第二次癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)停用拉莫三嗪。添加加巴噴丁后，可能有一定的療效，但不久便用丙戊酸鈉代替了加巴噴丁。增加卡馬西平和丙戊酸鈉劑量，導(dǎo)致腸胃不適、抑郁、眩暈，癲癇發(fā)作并未改善。

　　盡管患者康復(fù)后出現(xiàn)命名及記憶障礙。但仍能夠完成法律學(xué)校的學(xué)業(yè)并通過律師資格考試。雖然患者試圖在律師事務(wù)所工作，但由于癲癇發(fā)作而不得不放棄，并非是其認(rèn)知障礙的緣故。雖然患者擔(dān)心癲癇發(fā)作帶來的潛在危險(xiǎn)以及抗癲癇藥物對(duì)嬰兒的影響，但是患者及其丈夫還是特別想要孩子。患者決定服用加巴噴丁單藥治療，幾個(gè)月后，癲癇發(fā)作的頻率及嚴(yán)重程度并未見好轉(zhuǎn)。

　　查體和檢查

　　體格檢查發(fā)現(xiàn)輕度命名性失語，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，右側(cè)肢體腱反射亢進(jìn)。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試全腦功能平均水平，命名能力下降，記憶力減退，言語記憶比視覺空間記憶減退得更加明顯。

　　頭顱MRI掃描顯示在中心區(qū)域及皮層腦組織顯著萎縮，左顳葉下部可見兩處腦軟化灶。

　　視頻腦電監(jiān)測(cè)顯示雙側(cè)前中顳尖波和棘波，左側(cè)尖波和棘波出現(xiàn)率是右側(cè)的20倍。加巴丁減量后，患者出現(xiàn)了2次復(fù)雜部分性發(fā)作，腦電圈記錄到左前顳異常放電，10分鐘后繼發(fā)全面性發(fā)作。在發(fā)作過程中，患者左手捂住嘴、伸展右臂、右手不斷地開合、表情極為痛苦、間斷哭泣。發(fā)作期正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示左顳下外側(cè)腦血流量顯著高灌注。

　　隨后，在左顳及左額項(xiàng)植入硬膜下電極，發(fā)作間期和發(fā)作期腦電圖放電來源于左顳下部。由于患者堅(jiān)持不減少加巴噴丁劑量，所以只記錄到了一次臨床發(fā)作期腦電圖，顯示左顳下部起始。當(dāng)刺激顳后部電極時(shí)，該患者命名及閱讀能力受到影響。

　　頸內(nèi)動(dòng)脈異戊巴比妥試驗(yàn)最初顯示雙側(cè)記憶力下降。左側(cè)注射時(shí)，患者僅從8種刺激物中辨認(rèn)出2種，而右側(cè)注射時(shí)，8種刺激物中能辨認(rèn)出3種。但在左側(cè)注射時(shí)，患者表現(xiàn)出極度的恐懼及焦慮。再次重復(fù)上述試驗(yàn)，在進(jìn)行左側(cè)注射時(shí)，8種刺激物中患者可辨認(rèn)出7種。

　　診斷

　　外傷后左顳葉新皮質(zhì)癲癇。

　　治療和療效

　　根據(jù)術(shù)中語言區(qū)定位和皮層腦電監(jiān)測(cè)的確認(rèn)，對(duì)該患者行左側(cè)“裁剪式”顳葉切除術(shù)。病理學(xué)提示為顳葉新皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元缺失及神經(jīng)膠質(zhì)增生，伴局灶性新皮質(zhì)含鐵血黃素沉著。

　　術(shù)后3個(gè)月，加巴噴丁劑量逐漸減少，隨后患者出現(xiàn)一次繼發(fā)全面性發(fā)作。增加加巴噴丁劑量，停止避孕措施，患者在一個(gè)月內(nèi)成功受孕。除在妊娠6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)過一次先兆癥狀外，患者一直無發(fā)作。顳葉切除術(shù)后一年，患者生下一名健康男嬰。再次進(jìn)行神經(jīng)心理檢測(cè)顯示患者仍存在命名障礙，但記憶有改善。患者現(xiàn)在一個(gè)宣傳機(jī)構(gòu)做兼職工作。

　　評(píng)論

　　該患者系外傷后左顳新皮質(zhì)癲癇。發(fā)作癥狀學(xué)中的對(duì)側(cè)軀體感覺異常，提示放電很可能擴(kuò)散到額部島蓋第二感覺區(qū)，這一區(qū)域通常調(diào)節(jié)對(duì)側(cè)或雙側(cè)軀體遠(yuǎn)端的感覺。患者還有罕見的發(fā)作性哭泣癥狀。

　　考慮到患者服用苯妥英鈉和苯巴比妥可能產(chǎn)生藥物過敏反應(yīng)，加巴噴丁部分有效，而卡馬西平和丙戊酸鈉幾乎無效，因此患者接受加巴噴丁單藥治療方案，發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度并未增加。雖然加巴噴丁單藥治療有效，但其療效并未系統(tǒng)地與其他抗癲癇藥物比較過，meta分析顯示其較低的有效率。

　　由于患者希望在懷孕前藥物劑量減少到#!低水平，故在術(shù)后早期就逐漸減少噴丁劑量，從而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)過一次繼發(fā)性全面性發(fā)作，左顳“裁剪式”切除術(shù)使患者發(fā)作達(dá)到完全控制。盡管外傷性發(fā)作是多灶性的，但外傷后顳葉癲癇手術(shù)治療能有很高的成功率。

　　從這一病例中我們學(xué)到了什么?

　　我學(xué)到了加巴噴丁單藥治療和其他被廣泛認(rèn)為更加有效的藥物同樣有效。這個(gè)病例再次強(qiáng)調(diào)了對(duì)側(cè)軀體感覺異常癥狀和發(fā)作性哭泣可能是顳葉癲癇的臨床表現(xiàn)之一，即使是明確的多灶性損傷也可能會(huì)有好的手術(shù)療效。

　　該患者還讓我認(rèn)識(shí)到，即使無足夠的信息，想要使妊娠期間的風(fēng)險(xiǎn)#!小化，患者的意志力是多么重要。最終，我意識(shí)到社會(huì)支持及個(gè)人能力和意志能使患者從災(zāi)難性損傷中恢復(fù)過來。

　　這一病例如何改變我們對(duì)癲癇患者的處理及治療策略？

　　對(duì)某些患者而言，我比較認(rèn)同加巴噴丁單藥治療。同樣，我更加相信對(duì)腦受損后的難治性癲癇而言，手術(shù)和社會(huì)心理學(xué)治療方案可以獲得很好的預(yù)后。